Доверенность на осуществление прав пациента в медицинской организации

Доверенность на осуществление прав пациента в медицинской организации

Гр. ________ ________ ________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», паспорт серия: ________, номер: ________, Орган, выдавший паспорт: _____________________________________________, Дата выдачи: ________, Адрес регистрации: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочивает:

гр.[________________________________________] [________________________________________] [________________________________________] (ФИО) [________] [____________] (серия № паспорта) [____________________] [______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________] (когда, кем выдан)

(далее — Доверенное лицо) осуществлять права пациента, предусмотренные статьями 19 - 23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», перед медицинскими организациями.

Доверенное лицо вправе:

-выбирать врача и медицинскую организацию,

-получать информацию о правах и обязанностях,

-получать консультации врачей-специалистов,

-отказываться от медицинского вмешательства,

-давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство,

-получать полную и достоверную информацию о состоянии здоровья,

-знакомиться с медицинской документацией, получать медицинские документы (либо их копии), выписки из них, в том числе в электронной форме.

Доверенное лицо вправе подписывать договоры на оказание медицинских услуг, приложения, дополнительные соглашения, акты об оказании услуг и иные документы, связанные с оказанием медицинских услуг.

Доверенное лицо вправе подписывать, подавать и получать документы Пациента, связанные с оказанием медицинских услуг, представлять интересы в медицинских организациях.

Настоящая доверенность является одновременно согласием на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Настоящая доверенность выдана сроком до [____________________] (включительно) Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.