Доверенность на осуществление прав пациента
в медицинской организации
№__________от__________________
(номер и дата выдача доверенности)
гр. _______________________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт серии _______№______________,выдан_________________________________,
(серия, номер паспорта, когда, кем выдан)
(далее — Пациент) настоящей доверенностью уполномочивает:
гр. __________________________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт серии _______№______________,выдан_________________________________,
(серия, номер паспорта, когда, кем выдан)
(далее — Доверенное лицо) осуществлять права пациента, предусмотренные статьями 19 - 23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», перед медицинскими организациями.
Доверенное лицо вправе:
-выбирать врача и медицинскую организацию,
-получать информацию о правах и обязанностях,
-получать консультации врачей-специалистов,
-отказываться от медицинского вмешательства,
-давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство,
-получать полную и достоверную информацию о состоянии здоровья,
-знакомиться с медицинской документацией, получать медицинские документы (либо их копии), выписки из них, в том числе в электронной форме.
Доверенное лицо вправе подписывать договоры на оказание медицинских услуг, приложения, дополнительные соглашения, акты об оказании услуг и иные документы, связанные с оказанием медицинских услуг.
Доверенное лицо вправе подписывать, подавать и получать документы Пациента, связанные с оказанием медицинских услуг, представлять интересы в медицинских организациях.
Настоящая доверенность является одновременно согласием на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
Настоящая доверенность выдана сроком на 1 (один) год(а).
(срок действия доверенности)
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.
______________________________
(подпись пациента, расшифровка)